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※ すべてアルファベット、ブロック体で記入すること

裏　※税関申告の必要のある場合のみ記入 例：ニコンのカメラを持っている場合、Camera/Nikon と記入。 表面で11番の外貨の所持にチェックを入れた場合、例えば日本円で100万円なら Japanese Yen 1,000,000JPY と記入する。 (14)に記入した物品の個数 (14)に記入した物品の単価×個数での価格。2,000US$相当の同じカメラが2台なら 2,000US$ × 2＝4,000US$となる

表　画面向かって左側 姓 名 性別　男性はM（Male）、女性はF（Female）にチェックを入れる。 生年月日　日、月、年の順で記入（例：1975年12月25日生まれの場合、25-12-1975 と記入） パスポート番号 国籍（例：日本国籍なら Japanese と記入） 職業　会社員：Office Worker、学生：Student、公務員：Government Employee、主婦：Housewife カンボジア入国時の飛行機便名　例：ベトナム航空の829便なら VN829 と記入 どこから来たのか／どこへ行くのか　例：ホー・チミン市から入国し、カンボジア出国後はバンコクに向かうならば、Ho Chi Minh City／Bangkok と記入 税関申告の必要のある物を持っているか　税関申告の必要のない場合は Nothing to declare にチェックを入れる。税関申告の必要がある場合は Goods to declare にチェックを入れ裏面に申告内容を記入する 10,000US$ 相当以上の外貨を持っているか　持っている場合にはその詳細を裏面に記入する 署名　パスポートの署名欄と同じサインを記入すること 税関申告年月日　日、月、年の順で記入（例：2009年5月31日の場合、31-5-2009 と記入）

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